蘇醫保發〔2019〕128號

各設區市醫療保障局：

為貫徹《國家醫療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）、《江蘇省推進落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍工作實施方案》精神，現就落實國家集中采購和使用藥品醫保支付標準配套措施通知如下：

一、建立動態調整機制

國家和省組織集中采購的中選藥品價格是制定醫保支付標準的基準，對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上醫保基金按相同的支付標準進行結算。建立醫保支付標準動態調整機制，按照“循序漸進、分類指導、梯度調整”的原則，逐步完善支付標準調整工作。對部分未中選品種采購價格與中選品種價格差異較大的情況，鼓勵藥品生產企業主動降價，逐步趨同中選品種的醫保支付標準。

省醫療保障局制定省域范圍內集中采購中選及未中選品種的醫保支付標準，分批次進行梯度調整，2021年底調整到以中選藥品價格為支付標準。各級各類醫保定點醫藥機構按不高于省制定的醫保支付標準結算藥品費用。各醫保統籌地區未經省授權不得自行制定醫保支付標準。

二、合理制定醫保支付標準

（一）中選品種

《聯盟地區（江蘇）藥品集中采購中選品種表》中的25個中選品種（以下簡稱中選品種），中選價格即為醫保支付標準。

（二）未中選品種

省醫療保障局公布未中選品種醫保支付標準（見附件），未中選品種為《聯盟地區（江蘇）藥品集中采購中選品種表》以外同通用名下江蘇省藥品集中采購省級入圍產品，不同規格的品種按照藥品差比價規則折算價格。

1.未中選品種2015年省級入圍價格高于中選價格2倍以上的，經價格聯動、企業主動降價后的掛網價格降幅達到30%及以上的，暫按降價后的掛網價格作為支付標準；降幅未達到30%的，視企業降價情況另行公布支付標準。

2.未中選品種2015年省級入圍價格在中選價格1—2倍以內（含2倍）的，原則上以中選價格為支付標準。低于中選價格的，以實際價格為支付標準。

3.同一通用名下未通過質量和療效一致性評價的仿制藥，不設置過渡期，支付標準為不高于中選藥品價格。

醫保基金根據支付標準按規定比例支付，患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以內部分由患者和醫保基金按比例分擔。

三、加強未中選藥品采購和使用管理

相關醫療機構應優先采購和使用中選品種，引導患者形成合理的用藥習慣；在確保完成中選品種約定采購量的前提下，約定采購以外的剩余用量，也可采購使用價格適宜的未中選品種。

四、做好支付標準落地執行

省醫保中心要根據局確定的具體品規支付標準及時更新維護基本醫保藥品目錄庫，加強藥品的使用監測。各設區市醫保經辦機構應將中選及未中選藥品的采購使用情況納入定點醫療機構協議管理、年終考核和醫保費用清算，對合理使用中選藥品、履行購銷合同、完成集中采購藥品用量的定點醫療機構，不因集中采購藥品費用下降而降低采購合同執行一個年度內總額控制指標。對采購結果執行合同期內未正常完成中選藥品采購量的醫療機構，相應扣減下一年度醫保費用額度。對采購使用中選品種占比明顯下降的醫療機構重點督查。

今后國家組織集中采購和使用的其他藥品參照此通知要求執行。

本通知自2020年1月1日執行。

附件：國家組織集中采購和使用未中選藥品醫保支付標準（第一批）

江蘇省醫療保障局

2019年12月31日

（此件公開發布）