蘇醫保發〔2019〕126號

各設區市醫療保障局：

為規范全省定點醫藥機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《國家醫療保障局辦公室關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）等文件精神，結合全省實際，現就進一步加強全省定點醫藥機構協議管理工作通知如下：

一、規范兩定資格確定

（一）行業準入明確放寬。各設區市醫保行政部門要制定兩定資格確定相關工作程序，按照黨中央、國務院深化“放管服”改革要求，審批應減盡減，取消兩定資格審查事項，建立完善評估機制，科學設定評估標準，依法設立的各類醫藥機構均可自愿向統籌地區經辦機構提出基本醫療保險定點申請。

（二）評估過程公開透明。各設區市醫保行政部門要會同經辦機構制定評估規則、標準、流程，并向社會公開。評估過程接受社會監督，結果進行社會公示。對接到的相關投訴舉報要認真調查核實，未經核實的，不得與相關醫藥機構簽訂服務協議。

（三）醫藥機構公平競爭。鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭，經辦機構根據評估結果，結合當地參保人分布情況、醫藥機構服務能力，統籌考慮定點醫藥機構的布局和范圍，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。

二、強化協議管理

（一）統一協議基本文本。省級制定《江蘇省基本醫療保險定點醫療機構服務協議范本》（試行）、《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店服務協議范本》（試行），范本條款均為基礎條款，各設區市經辦機構應將其納入服務協議文本，范本條款有調整需報省醫保局備案。

（二）完善服務協議內容。各設區市要結合實際，細化協議內容，明確醫保經辦機構和定點醫藥機構雙方的權利、義務和責任，可增加不與上位法規定相抵觸、不與上位法基本原則和基本精神相違背的條款。鼓勵有條件的地區進行分級分類管理，根據協議簽訂對象，補充公立醫療機構使用醫用耗材均須在省平臺上陽光采購、公開交易等條款，并明確違約責任。

（三）規范服務協議簽訂。各設區市經辦機構要建立與醫藥機構平等溝通、協商談判機制，為醫藥機構申請醫保定點提供支持和便利，提高對醫藥機構申請定點的工作效率，縮短申請等待和審核時間。按照屬地管理，原則上每年簽署服務協議，鼓勵探索長期協議與短期協議相結合的動態協議管理。

三、加強協議執行監管

（一）加大監管力度。各級醫保行政部門要加強行政監督，規范醫保經辦行為，督促經辦機構建立內控機制，依法依規嚴厲查處各種違法違規行為。經辦機構要建立常態化、多形式的長效稽核機制，提高日常稽核覆蓋率。要暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會監督，促進社會各方舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。

（二）明確監督重點。根據不同定點醫藥機構特點，聚焦重點，關注多發、高發違規行為。針對二級及以上公立醫療機構，重點監督分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；針對基層醫療機構，重點監督掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；針對社會辦醫療機構，重點監督誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對零售藥店，重點監督聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

（三）嚴格履行監督責任。經辦機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議約定的義務，切實承擔協議約定的責任。加大對定點醫藥機構協議執行情況的監督檢查，對違反服務協議約定的，嚴格按照協議追究違約責任，對已查實違約的定點醫藥機構，適當增加檢查頻率，激發定點醫藥機構嚴格執行醫保法規政策的自律意識。

四、建立健全退出機制

（一）嚴格政策執行。經辦機構要加強在協議管理各環節的監管力度，為違反協議約定騙取醫保基金的行為保持高壓態勢、重拳出擊。對《國家醫療保障局辦公室關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）明確的定點醫療機構通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金，為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算等6種違約行為，定點零售藥店偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金，為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算等7種違約行為，情節嚴重的，解除協議，3年內不得申請醫保定點資格。其法定代表人或主要負責人、實際控制人3年內不得從事與醫保服務相關的活動，對查實具有騙取醫保基金等違規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理，并將違規行為通報衛生健康行政部門。

（二）加大處理力度。經辦機構對在協議有效期內，多次發生上述違約行為之外的違法違規行為的，或已因違約行為接受處理后，又再次發生違法違規行為的定點醫藥機構，應當依據相關規定及服務協議有關條款，從重處理，直至解除協議。

（三）強化退出機制。經辦機構要重點對限期整改、暫停結算、暫停協議、解除協議等處理措施，明確對應的違約行為。有條件的地區，可探索建立年度考核評估機制，考核評估不合格的，不得續簽協議。

各地要充分認識加強定點醫藥機構協議管理的重要意義，不僅要放權，更要注重監管，強化放管結合，在放權同時加強事中事后監管，各級醫保行政部門和經辦機構要加強協調協作，形成合力，轉變監管理念，進一步促進兩定機構持續健康規范發展。

本通知自下發之日起執行，原江蘇省勞動和社會保障廳制定的《關于進一步加強醫療保險定點零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫〔2007〕3號）相關條款不再適用。

附件：1.江蘇省基本醫療保險定點醫療機構服務協議范本（試行）

    2.江蘇省基本醫療保險定點零售藥店服務協議范本（試行）

                                                                                                                     江蘇省醫療保障局

2019年12月30日

（此件公開發布）