醫保函〔2021〕229號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局，中醫藥管理局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》及《國務院辦公廳關于加快中醫藥特色發展的若干政策措施》等文件要求，充分發揮醫療保障制度優勢，支持中醫藥傳承創新發展，更好滿足人民群眾對中醫藥服務的需求，現提出以下意見。

一、充分認識醫保支持中醫藥傳承創新發展的重要意義

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，在調節醫療資源合理配置、促進醫改等方面發揮了積極作用。充分發揮醫保職能作用，進一步完善中醫藥醫保支持政策，是黨中央、國務院的重要決策部署，是滿足人民群眾日益增長的醫療健康需求的必然要求。傳承創新發展中醫藥是新時代中國特色社會主義事業的重要內容，是中華民族偉大復興的大事，也是打造中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展的中國特色衛生健康發展模式的必然要求。中醫藥以其獨特優勢和作用在抗擊新冠肺炎疫情阻擊戰中發揮了重要作用。醫保支持中醫藥傳承創新發展是貫徹落實習近平總書記關于中醫藥工作的重要論述，繼承好、發展好、利用好中醫藥的具體措施。各級醫保部門、中醫藥主管部門要切實提高政治站位，將思想和行動統一到黨中央、國務院決策部署，牢固樹立以人民健康為中心的發展思想，以更大的力度和更強的決心，深化醫療保障制度改革，支持和促進中醫藥傳承創新發展。

二、將符合條件的中醫醫藥機構納入醫保定點

（一）及時將符合條件的中醫（含中西醫結合、少數民族醫，下同）醫療機構、中藥零售藥店等納入醫保定點協議管理。按規定將符合條件的提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構和康復醫院、安寧療護中心、護理院以及養老機構內設中醫醫療機構納入醫保定點管理。

（二）及時將符合條件的定點中醫醫療機構納入異地就醫直接結算定點范圍，提升中醫醫療機構區域輻射力。

（三）開展互聯網診療的定點中醫醫療機構，按規定與統籌地區醫保經辦機構簽訂補充協議后，將其提供的“互聯網+”中醫藥服務納入醫保支付范圍。

三、加強中醫藥服務價格管理

（四）建立目標導向的中醫服務價格項目管理機制，優化現有中醫價格項目，完善新增中醫服務價格項目管理政策，豐富中醫價格項目。對來源于古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫傳統技術以及創新性、經濟性優勢突出的中醫新技術，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色通道。

（五）建立健全靈敏有度的價格動態調整機制，及時開展調價評估，在醫療服務價格動態調整中重點考慮中醫醫療服務項目，優先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫醫療服務項目納入調價范圍。

（六）公立醫療機構從正規渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監管部門的定性為準。公立醫療機構無法提供中藥飲片實際采購票據的，可參照本地區社會藥店購進價格作為監管依據。醫療機構炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。鼓勵將公立醫療機構采購的中藥配方顆粒納入省級醫藥集中采購平臺掛網交易，促進交易公開透明。

四、將適宜的中藥和中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍

（七）按規定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑等納入醫保藥品目錄。將經國家談判納入醫保目錄的中成藥配備、使用納入監測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參保患者用藥的渠道拓展到定點零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。各地應根據基金承受能力和臨床需要，按程序將符合條件的民族藥、醫療機構中藥制劑和中藥飲片納入本地醫保支付范圍，并建立動態調整機制。將符合《處方管理辦法》和《醫院中藥飲片管理規范》但超出《中華人民共和國藥典》規定常用劑量開具的中藥飲片納入醫保支付范圍。

（八）加大對中醫特色優勢醫療服務項目的傾斜力度。鼓勵各地將療效確切、體現中醫特色優勢的中醫適宜技術納入醫保支付范圍。規范使用中醫醫療服務項目，醫保支付不得設置不合理限制。

（九）注重發揮中醫藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規范的中醫藥費用按規定納入醫保支付范圍的機制。

五、完善適合中醫藥特點的支付政策

（十）加強醫保總額預算管理，根據中醫醫療機構的特點合理確定總額指標，加大對基層醫療衛生機構開展中醫藥服務的支持力度。對于中醫醫療機構牽頭組建的緊密型縣域醫共體在總額預算上適當傾斜。

（十一）推進中醫醫保支付方式改革。一般中醫醫療服務項目可繼續按項目付費。探索實施中醫病種按病種分值付費，遴選中醫病種，合理確定分值，實施動態調整。優先將國家發布的中醫優勢病種納入按病種付費范圍。中醫醫療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區，適當提高中醫醫療機構、中醫病種的系數和分值，充分體現中醫藥服務特點和優勢。對康復醫療、安寧療護等需長期住院治療的中醫優勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種，開展日間中醫醫療服務，實施按病種付費，合理確定付費標準，國家統一制定日間病房的病種目錄。

（十二）支持基層醫療機構提供中醫藥服務。鼓勵定點中醫醫療機構在其診療范圍內承擔醫保門診慢特病的診療，充分發揮中醫藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫療衛生機構開展按人頭付費，鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務，鼓勵中醫醫師和有條件的中醫診所組建團隊開展家庭醫生簽約服務。醫保部門加強協議管理、完善結算辦法、加強績效評價，完善結余留用的激勵政策，鼓勵引導基層醫療衛生機構提供適宜的中醫藥服務。

（十三）支持建設中醫醫療機構牽頭組建的緊密型醫療聯合體，實行總額付費、加強監督考核、結余留用、合理超支分擔的支付政策，推動優質中醫藥醫療資源下沉到基層醫療衛生機構，提升基層中醫藥服務能力。

六、強化醫保基金監管

（十四）加強日常監督管理。健全常態化日常監管機制，加強對定點中醫醫療機構、中藥零售藥店醫保基金支出管理，防范醫藥機構虛假就醫、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫保基金行為。充分利用醫保智能監控、現場檢查等多種手段加強對定點中醫藥機構的監督檢查，推進定點中醫藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫保基金，規范中醫藥診療服務行為。

（十五）健全綜合監管制度。適應中醫藥服務管理特點，建立并完善醫保部門和中醫藥主管部門相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用，完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監管合力，加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，依法嚴厲查處各類定點中醫藥機構違規違法犯罪行為。

各地醫保部門、中醫藥主管部門要高度重視醫保支持中醫藥傳承創新發展有關工作，加強組織領導，做好部門協調，結合本地區實際制定醫保支持中醫藥傳承創新發展的政策措施，國家中醫藥綜合改革示范區要率先制定醫保支持中醫藥傳承創新發展的政策措施。國家醫療保障局和國家中醫藥管理局將結合各地工作開展情況，選擇部分地區開展醫保支持中醫藥傳承創新發展特色試點。

國家醫療保障局

國家中醫藥管理局

2021年12月14日