醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見

醫保發〔2021〕28號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、衛生健康委：

　　為確保國家醫保談判藥品（以下簡稱談判藥品）順利落地，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，各地積極探索“雙通道”的管理機制，提高了談判藥品的可及性。“雙通道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。為加強和規范“雙通道”管理，進一步提升談判藥品供應保障水平，維護醫保基金安全，保障參保患者利益，現就建立完善談判藥品“雙通道”管理機制提出以下意見。

　　一、分類管理，提升供應保障水平

　　綜合考慮臨床價值、患者合理的用藥需求等因素，對談判藥品施行分類管理。對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，要及時納入“雙通道”管理。將談判藥品“雙通道”供應保障情況納入定點醫藥機構協議管理范圍，明確藥品供應主體和責任，督促定點醫療機構按功能定位和臨床需求及時配備，定點零售藥店按供應能力和協議要求規范配備。

　　二、明確藥店遴選程序，動態調整

　　發揮定點零售藥店分布廣泛、市場化程度高、服務靈活的優勢，與定點醫療機構互為補充，形成供應保障合力。各地醫保部門要堅持“公開、公平、公正”的原則，確定遴選標準和程序，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品已實現電子追溯等條件的定點零售藥店納入“雙通道”管理，及時主動向社會公開。建立健全“雙通道”定點零售藥店退出機制，適度競爭、有進有出、動態調整。

　　三、規范使用，確保安全

　　建立藥品質量安全全程監管和追溯機制，落實存儲、配送、使用等環節安全責任，確保“雙通道”談判藥品質量安全。對儲存等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應資質和能力的機構承擔儲存、配送任務。鼓勵探索通過購買商業保險等市場化手段，建立藥品質量風險防范和經濟補償機制。定點醫療機構要嚴格遵守臨床用藥管理政策和規范，保證用藥安全。

　　四、完善支付政策，確定適宜的保障水平

　　對納入“雙通道”管理的藥品，在定點醫療機構和定點零售藥店施行統一的支付政策。對使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可探索建立單獨的藥品保障機制。要根據基金承受能力、住院補償水平等情況，確定適宜的保障水平。結合談判藥品使用情況，合理調整定點醫療機構醫保總額。在確保基金安全的前提下，施行單獨支付政策的藥品，可不納入定點醫療機構醫保總額控制范圍。納入“雙通道”管理和施行單獨支付的藥品范圍，原則上由省級醫保行政部門按程序確定。

　　五、優化經辦管理服務，提升群眾獲得感

　　堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫藥機構開展預約就診、送藥上門等服務。讓信息多跑路，患者少跑路，整合基本醫保、大病保險、醫療救助服務，大力推進“雙通道”一站式結算。在有效管控風險的基礎上，穩妥推進將“雙通道”談判藥品納入異地就醫直接結算范圍。

　　六、強化監管，防范風險

　　依托全國統一的醫保信息平臺，部署處方流轉中心，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉。以處方流轉為核心，落實“定機構、定醫師、可追溯”等要求，實現患者用藥行為全過程監管。完善細化醫保用藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫保資金的行為。加強“雙通道”用藥費用和基金支出常規分析和監測，及時調整完善監管政策措施，確保基金安全。

　　七、加強領導，扎實推進

　　建立“雙通道”管理機制是一項系統工程，各級醫保、衛生健康部門要加強組織領導、周密部署、細化措施、夯實責任，嚴格按照本意見要求，提升談判藥品供應保障水平。要科學制定實施方案，廣泛征求意見建議。統籌做好“雙通道”管理機制與門診統籌、支付方式改革、帶量采購、異地就醫等政策的銜接。加強政策宣傳解讀，合理引導公眾預期，營造良好的輿論氛圍。要積極開展政策措施落地情況監測，做好應急預案，妥善處理政策執行過程中出現的問題，確保平穩推進，落地見效。

國家醫保局

國家衛生健康委

2021年4月22日