蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕56號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：

　　醫(yī)?；鹗抢习傩盏?/span>“看病錢”、“救命錢”。近年來，醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)部門聯(lián)動，形成工作合力，在打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面取得成績。為建立和強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，堅決查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，常抓不懈縱深推進(jìn)基金監(jiān)管，現(xiàn)將國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt(yī)保函〔2020〕9號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合基金監(jiān)管源頭治理工作部署，提出如下要求：

　　一、提高思想認(rèn)識，深入推進(jìn)基金監(jiān)管專項治理

　　    維護(hù)基金安全是首要政治任務(wù)。各級醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，增強(qiáng)政治意識、提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，采取有力措施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ?，壓實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理合規(guī)使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，引導(dǎo)約束定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，自覺維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，更加有力地推動基金監(jiān)管專項治理往實里走、深里走。

　　二、開展聯(lián)合檢查，按序時進(jìn)度完成各階段工作

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門要按《醫(yī)療保障基金監(jiān)管源頭治理工作方案》的要求，在6月底完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)合作，聯(lián)合開展抽查復(fù)查和飛行檢查等檢查工作，形成醫(yī)保基金監(jiān)管合力。

　?。ㄒ唬┟鞔_抽查復(fù)查重點。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點檢查是否存在違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點檢查是否存在虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

　　（二）聯(lián)合開展抽查復(fù)查。8月底前，各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要聯(lián)合組織力量，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展抽查復(fù)查，將自查自糾開展不認(rèn)真、發(fā)現(xiàn)問題少的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點抽查復(fù)查對象，抽查復(fù)查比例不低于轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10%，其中三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查復(fù)查數(shù)量不少于2家。

　　（三）聯(lián)合開展飛行檢查。7—11月，配合國家醫(yī)保局在我省開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛行檢查，抓好移交線索的辦理；同時，各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康等部門要聯(lián)合開展轄區(qū)范圍內(nèi)的飛行檢查，各設(shè)區(qū)市飛行檢查三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于2家。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合國家、省和設(shè)區(qū)市組織開展的飛行檢查，按要求提供真實有效數(shù)據(jù)資料，確保飛行檢查順利開展。

　　三、實施聯(lián)合懲處，持續(xù)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?

　　各級醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自查自糾、抽查復(fù)查和飛行檢查中發(fā)現(xiàn)問題的整改落實。要舉一反三，在轄區(qū)內(nèi)開展全面排查，依法依規(guī)分類處置違法違規(guī)行為，合力規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費行為。對自查自糾結(jié)束前，全部整改到位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。抽查復(fù)查或飛行檢查期間，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未如實退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，或自糾不到位，繼續(xù)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬模瑢⒁婪ㄒ酪?guī)作出嚴(yán)肅處理，并公開曝光。對涉及相關(guān)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，要移交公安、市場監(jiān)管等部門協(xié)同查處，實行“一案多查、一案多處”，實施聯(lián)合懲處。要落實信用聯(lián)合懲戒，讓失信人“一處失信、處處受限”。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大欺詐騙保行為，及時向紀(jì)檢監(jiān)察部門進(jìn)行通報。

　　各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門于11月15日前，向省醫(yī)保局報送專項治理工作總結(jié)。

　　附件： 《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt(yī)保函〔2020〕9號）.doc

　　江蘇省醫(yī)療保障局           江蘇省衛(wèi)生健康委員會                                 

　　2020年6月29日

（此件公開發(fā)布）

附件：