蘇醫保發〔2019〕103號

各設區市醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康委、扶貧辦、銀保監分局：

完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度是黨的十九大作出的重大決策部署。為進一步提高城鄉居民重特大疾病保障水平，助力脫貧攻堅戰略，根據國家和省一系列工作要求，現就建立和完善統一的城鄉居民大病保險制度提出如下指導意見。

一、目標任務

在2018年實施統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱“城鄉居民醫保”）制度的基礎上，在設區市范圍內建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標投標管理、合同管理及經辦服務“八統一”的城鄉居民大病保險（簡稱“大病保險”）制度。通過實施大病保險，城鄉居民大病醫療費用負擔得到合理有效緩解；醫療保障資源向困難群體和重特大疾病患者傾斜，困難群體個人醫療費用負擔進一步減輕。

二、基本原則

——堅持以人為本。貫徹落實以人民為中心的發展思想，著力減輕重特大疾病患者的高額醫療費用負擔問題。

——堅持統籌協調。加強大病保險與基本醫保、醫療救助等醫療保障制度的銜接，形成保障合力。

——堅持收支平衡。合理測算，規范運作，保障資金安全，實現可持續發展。

——堅持規范服務。進一步規范大病保險經辦管理服務，提升大病保險資金使用效率和經辦管理服務效能。

三、統一制度政策

（一）統一覆蓋范圍

大病保險覆蓋范圍包括所有原城鎮居民醫保和原新農合應參保（合）人員，即所有城鄉居民醫保的參保人員。

（二）統一籌資政策

大病保險資金從城鄉居民醫保當年基金籌集中直接劃撥，大病保險籌資標準不得低于國家和省規定的最低標準。

（三）統一保障范圍

城鄉居民醫保參保人員在一個醫保年度內發生的醫療費用，經基本醫保按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險予以支付。合規醫療費用，原則上是指參保人員因住院和門診特殊病發生的，符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定的除自費費用以外的個人自付醫療費用，各地可結合實際向門診慢性病拓展。合規醫療費用范圍由省醫保局會同相關部門結合實際適時調整，各地應嚴格執行。

（四）統一待遇水平

大病保險起付標準原則上由各設區市以上一年度當地居民人均可支配收入的50%確定，兩年至少調整一次。起付標準以上，按合規醫療費用高低分段確定支付比例，支付比例應達到60%以上，合規醫療費用越高支付比例越高，不設最高支付限額。對醫療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體實行大病保險精準支付，將困難人員大病保險起付標準比普通參保患者降低50%以上，各報銷段報銷比例比普通參保患者提高5到10個百分點。

（五）統一資金管理

大病保險資金收支納入城鄉居民醫保基金預算和決算管理，實行分賬核算，專款專用。規范居民大病保險資金撥付流程，醫保經辦機構按年度申報大病保險資金使用計劃，經財政部門審核后，將大病保險資金從城鄉居民醫保統籌基金中直接劃撥至大病保險承辦機構的大病保險資金賬戶。大病保險承辦機構要健全內部監督檢查機制，加強資金使用監管，降低管理成本，提高經營效率，確保資金安全和償付能力。

（六）統一招標投標管理

支持商業保險機構承辦大病保險，可通過政府采購方式選定商業保險機構承辦大病保險業務。大病保險招標由各設區市統一組織，招標主要內容包括盈虧率、承辦管理力量、風險綜合評級、償付能力及信息系統建設、一站式結算服務能力等。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。中標的商業保險機構一般不得少于2家，具體由各地根據實際情況確定。

（七）統一合同管理

各設區市醫保經辦機構與中標商保機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方責任、權力和義務，合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益與風險對等原則，合理設定商保機構的盈虧率，通過平等協商建立完善大病保險風險分擔機制。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民醫保基金返還資金；因醫保政策調整導致商業保險機構虧損的，由醫保基金和商業保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。因違反合同約定，或發生其他損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。統一大病保險招投標范本和合同范本。本意見印發前各統籌地區醫保經辦機構與商業保險機構簽訂的承辦合同可繼續執行，期滿后按照本意見實施。

大病保險承辦機構要充分利用商業保險機構網點分布廣的優勢，加強對異地就醫高額醫療費用的實地稽查稽核和監督管理，控制醫療費用不合理增長。定期向委托方相關部門報送資金收支、參保人員醫療費用支付等大病保險運行情況，按照規定做好信息公開，主動接受社會監督。

醫療保障部門要建立和完善以保障水平、服務質量和參保人員滿意度為核心的考核評估體系，將考核評價情況與大病保險盈虧率相掛鉤，督促大病保險承辦機構提高服務管理效能。

（八）統一經辦服務

大病保險承辦機構要配備專業的服務隊伍，優化并統一就醫結算服務流程，與相關部門加強銜接，逐步完善基本醫保、大病保險、醫療救助及其他保障措施的“一站式”結算，減輕參保人員跑腿墊資負擔。要完善大病保險統計分析，加強大病保險運行監測，確保資金合理高效使用。

四、推進市級統籌

各設區市要按照基本醫療保險和生育保險市級統籌要求，同步推進大病保險市級統籌，切實增強大病保險資金抗風險能力。加快建設市級集中的醫保業務信息系統，統一規劃設計大病保險信息模塊，提升大病保險信息化標準化水平。

進一步完善醫療救助與城鄉居民醫保、大病保險等制度的有效銜接，對困難人員給予及時救助。發揮政府引導作用，鼓勵商業保險機構提供多樣化的與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，支持有條件的參保人員參加各類商業健康保險。建立健全基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，疾病應急救助、社會慈善救助和商業保險等為補充的多層次醫療保障體系。

五、強化組織保障

建立和完善統一的大病保險制度，是緩解因病致貧返貧現象、提高重特大疾病保障水平的重要舉措，各地、各部門要充分認識這項工作的重要性，抓好組織落實。醫療保障部門要對大病保險政策進行統籌規劃，加強對大病保險承辦機構監督考核并做好醫療救助與城鄉居民醫保、大病保險的銜接工作。財政部門要做好資金收付和監管工作。衛生健康部門要加強對醫療機構的醫療服務行為和醫療服務質量的監管，控制醫療費用不合理增長，做好健康扶貧工作。民政部門和扶貧部門要做好醫療救助對象及建檔立卡低收入人口的身份認定與動態管理，更好地與社會救助及扶貧各項政策相銜接。保險監管部門要加強對商業保險機構經營資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為的監管。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，穩定待遇預期，防止福利化傾向，努力營造良好氛圍。省有關部門將對各地政策落實情況進行專項督查指導。各地在執行過程中如有問題和建議，請及時向省有關部門報告。

    江蘇省醫療保障局                           江蘇省民政廳

    江蘇省財政廳                           江蘇省衛生健康委員會

    江蘇省政府扶貧工作辦公室     中國銀行保險監督管理委員會江蘇監管局

                                                                          2019年11月19日

（此件公開發布）