根據(jù)《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號）和我省實(shí)施意見的要求，為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，協(xié)同推進(jìn)全省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，制定本指導(dǎo)意見。

一、總體要求

醫(yī)保購買服務(wù)作為公立醫(yī)院取消藥品加成政策的補(bǔ)償渠道之一，要按照總額控制、強(qiáng)化監(jiān)督、協(xié)同推進(jìn)的原則，進(jìn)一步完善支付方式，使醫(yī)保支付政策與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用，為積極穩(wěn)妥推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作提供有力保障。

二、主要措施

（一）發(fā)揮醫(yī)保補(bǔ)償作用。將取消藥品加成政策后調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，通過節(jié)約獎勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等形式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院主動控制成本、提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

（二）實(shí)行醫(yī)保總額控制。各地要根據(jù)前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目使用情況，進(jìn)行科學(xué)合理測算，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，形成付費(fèi)方式調(diào)整方案。在綜合考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整因素的同時(shí)，要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額控制，保持基金收支平衡。在試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)院取消藥品加成政策后，實(shí)行按病種付費(fèi)的，醫(yī)保不降低病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行定額結(jié)算的，醫(yī)保不降低定額指標(biāo)，總體上保持醫(yī)保支付額度。加強(qiáng)對實(shí)施支付政策改革前后醫(yī)療費(fèi)用變化情況的監(jiān)測，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）推行醫(yī)保綜合付費(fèi)。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，認(rèn)真實(shí)施總額控制下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合支付方式，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制。制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總體控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。有條件的地區(qū)可以積極推行病種分值結(jié)算辦法，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支出總量控制、基金平穩(wěn)運(yùn)行、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高、醫(yī)療服務(wù)收入增加的目標(biāo)。將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種納入新農(nóng)合支付方式改革范圍，對住院費(fèi)用主要推行按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，并逐步向按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)模式發(fā)展。

（四）加大監(jiān)督管理力度。完善監(jiān)管手段，健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理和監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系。以基金收支平衡為目標(biāo)，實(shí)行總額預(yù)算，適度控制醫(yī)療費(fèi)用，增長幅度不高于前三年的平均水平，與城鄉(xiāng)居民收入水平相適應(yīng)。在門診方面，由個(gè)人帳戶支付的，實(shí)行處方點(diǎn)評制度，著重考核處方質(zhì)量，防止大處方和過度醫(yī)療；實(shí)行門診統(tǒng)籌的，要推行按人頭付費(fèi)，著重考核人次與人頭的比例，嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診率，防止服務(wù)不足或誘導(dǎo)消費(fèi)、增加就診次數(shù)。在住院方面，注意控制統(tǒng)籌基金的收支平衡，按病種付費(fèi)的著重考核診斷符合率、病種臨床路徑管理及轉(zhuǎn)診率，防止減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為；按單元付費(fèi)的著重考核住院率，防止分解住院或空掛床。在待遇水平方面，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，確保個(gè)人自付費(fèi)用比例控制在30%以內(nèi)。同時(shí)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級管理和監(jiān)督考核，并適時(shí)將考核情況在相關(guān)媒體公布，廣泛接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師制度，將對定點(diǎn)醫(yī)院的管理延伸到對臨床醫(yī)師的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理關(guān)口前移。加大查處力度，防止和糾正重復(fù)檢查、亂收費(fèi)、浪費(fèi)醫(yī)保基金等違規(guī)違法行為，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

（五）定期開展績效評估。對試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的運(yùn)行情況要及時(shí)進(jìn)行評估，不斷加以調(diào)整完善。科學(xué)確定績效評估指標(biāo)，從政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用總負(fù)擔(dān)等方面，評估醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平是否提高；從醫(yī)療總費(fèi)用、參保人員人均醫(yī)療費(fèi)用等方面，評估醫(yī)療費(fèi)用上漲控制措施是否落實(shí)；從轉(zhuǎn)院率、再次住院率等方面，評估醫(yī)療服務(wù)水平是否提升；從門診處方質(zhì)量、次均住院費(fèi)用和平均住院床日等方面，評估過度醫(yī)療行為是否得到抑制；從來信來訪次數(shù)、意見反映頻率、群眾滿意度測評等方面，評估參保人員滿意度是否有效提升。總體上，實(shí)施縣級公立醫(yī)院綜合改革后，醫(yī)保基金的支出增長要保持在正常的范圍內(nèi)，體現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療費(fèi)用上漲的制約作用；要切實(shí)降低參保患者的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金合理支出，提高參保人員滿意度，體現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的效果。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）高度重視，精心組織。完善醫(yī)保支付方式是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，直接關(guān)系縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)際成效。各級政府要把這項(xiàng)工作擺上重要位置，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，研究制定完善醫(yī)保支付方式的具體方案，并加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策的銜接，做到周密組織實(shí)施、積極穩(wěn)妥推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)，合力推進(jìn)。完善醫(yī)保支付方式，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，涉及面廣，政策性強(qiáng)。人力資源社會保障、衛(wèi)生、財(cái)政、價(jià)格等部門要明確各自職責(zé)，緊密協(xié)作配合，注重政策銜接，形成工作合力，確保醫(yī)保支付方式改革的各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

（三）強(qiáng)化宣傳，科學(xué)引導(dǎo)。大力宣傳醫(yī)保支付方式改革的重要意義，全面、準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策措施，努力爭取社會各界和廣大群眾的理解支持。加強(qiáng)溝通聯(lián)系，深化業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等措施同步推進(jìn)，同步覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)做到平穩(wěn)過渡，形成群眾就醫(yī)有序、醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保支付合理的良好局面。