蘇醫保發〔2021〕48號

各設區市醫療保障局：

現將《國家醫保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經辦規程（試行）》印發給你們，請結合實際貫徹執行。

                  江蘇省醫療保障局

2021年7月19日

國家醫保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經辦規程（試行）

第一章 總 則

第一條 為落實參保人員使用國家醫保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）醫療保障待遇，規范國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品使用經辦工作，根據國家醫保局 國家衛生健康委《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）、江蘇省醫療保障局 江蘇省衛生健康委員會《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫保發〔2021〕40號，以下簡稱《實施意見》）及全省醫療保障經辦政務服務事項清單和辦事指南要求，制定本規程。

第二條 本規程所稱“雙通道”管理及單獨支付藥品是指《實施意見》中施行分類管理的國談藥。“雙通道”管理及單獨支付藥品實行目錄管理，由省醫保部門統一下發，動態調整。

第三條 全省統一執行國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品經辦規程；統一發布國談藥定點醫療機構、國談藥定點零售藥店、國談藥醫保責任醫師名單；統一發布國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品名錄。

第四條 各設區市醫保部門按照本規程做好本地區“雙通道”管理及單獨支付藥品經辦服務工作；負責編制國談藥總額預算、執行考核、監管工作；組織與國談藥定點醫藥機構簽訂“雙通道”管理及單獨支付藥品專項醫保服務協議，加強監督檢查；做好本地國談藥定點醫藥機構和國談藥醫保責任醫師名單報送；組織開展本地區國談藥定點醫藥機構和國談藥醫保責任醫師培訓，監督國談藥定點醫藥機構和國談藥醫保責任醫師規范治療，合理用藥。

第二章 三定管理

第五條 參保患者使用“雙通道”管理及單獨支付藥品實行“三定”管理，即：定國談藥定點醫療機構、定國談藥定點零售藥店、定國談藥醫保責任醫師。

（一）定國談藥定點醫療機構、定點零售藥店。國談藥定點醫療機構和定點零售藥店申報、遴選、確認的條件、申報的材料、評估確認等經辦程序按《江蘇省醫療保障局辦公室關于做好國家醫保談判藥定點醫藥機構遴選工作有關事項的通知》（蘇醫保辦發〔2021〕27號）執行。

國談藥定點醫療機構負責參保患者使用國談藥申請、診斷確認、診療用藥，建立國談藥患者用藥臺賬并將使用國談藥等相關信息實時傳送當地醫保經辦機構。

國談藥定點零售藥店負責對責任醫師開具的處方核認，提供配藥費用結算和配送服務，向當地醫保經辦機構實時上傳藥品結算、視頻等相關數據信息。

（二）定國談藥醫保責任醫師。由國談藥定點醫療機構從國談藥對應相關學科醫保醫師中，將具有副高及以上技術職稱的一線臨床醫師確認為國談藥醫保責任醫師，并將名單報當地醫保部門備案。

國談藥醫保責任醫師負責使用“雙通道”管理及單獨支付藥品參保患者的治療和評估。負責參保患者治療各個階段的診療服務和用藥指導，包括診斷確認、用藥申請、開具處方、復查評估等。

第六條 各設區市“三定”名單應當在確認后5個工作日內報省醫保部門備案。省醫保部門根據各設區市上報的“三定”名單統一向社會公布，全省互認共享。各設區市“三定”名單如有變化，應在確認后2個工作日內報省醫保部門備案，由省醫保部門定期發布。

第七條 各設區市醫保經辦機構應當分別與國談藥定點醫藥機構簽訂“雙通道”管理及單獨支付藥品專項醫保服務協議。明確雙方的權利義務、違約責任；明確國談藥定點醫療機構對責任醫師醫療服務行為的考核管理等。

第八條 參保患者使用單獨支付藥品實行就醫購取藥實名制管理。國談藥定點醫療機構在對符合使用單獨支付藥品規定的參保患者進行申請登記時，應當采集實名制管理需要的相關信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、參保類別、疾病診斷、診斷時間、藥品名稱等，并實時上傳（報送）當地醫保經辦機構。

第三章 辦理流程

第九條 參保患者使用“雙通道”管理及單獨支付藥品辦理流程包括申請登記、受理備案、購取藥、費用結算、復查評估等。

（一）申請登記。參保患者經國談藥醫保責任醫師診斷后，需使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，由責任醫師及其所在醫療機構實時通過線上或協助參保患者線下向醫保部門報送備案。

備案材料包括《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》（以下簡稱《申請表》，附件1）、疾病診斷材料（包括檢驗報告、出院小結、門診病歷等）、醫保電子憑證（或有效身份證件、社保卡等）。

（二）受理備案。各設區市醫保經辦機構對申請材料的完整性進行核驗，在1個工作日內辦理完成。對材料不完整的，應當一次性告知補充完善。

（三）購取藥。參保患者憑責任醫師開具的電子或紙質處方，持醫保電子憑證（或有效身份證件、社保卡）至選定的國談藥定點醫藥機構購藥。

國談藥定點醫藥機構應當建立藥品質量安全全程監管和追溯機制。對國談藥定點零售藥店銷售注射類國談藥的，應當由國談藥定點零售藥店按照冷鏈運輸等要求免費配送至定點醫療機構，明確藥品交接、保管責任人，根據藥品交接單數量及處方要求，檢查驗收合格后注射使用，確保臨床用藥安全。國談藥定點醫藥機構應當實時向當地醫保部門上傳參保患者購藥時間、開取藥量等信息。

（四）費用結算。參保患者在門診或住院期間，使用“雙通道”管理中單獨支付藥品，按照省及各設區市確定的藥品支付比例支付結算，低于現行基本醫療保險結算待遇的，按就高原則執行；使用“雙通道”管理的非單獨支付藥品，有關待遇按照各地現行規定執行。同一設區市的參保患者在國談藥定點醫療機構和定點零售藥店購藥待遇應當保持一致。參保患者僅支付按照規定應當由個人負擔的部分，醫保統籌基金支付的部分由醫保經辦機構按月與國談藥定點醫療機構、定點零售藥店按規定結算。

（五）復查評估。參保患者享受醫保待遇期間，須定期到國談藥醫保責任醫師處復查評估，復查結果以《參保患者“雙通道”管理及單獨支付藥品使用評估表》（以下簡稱《評估表》，附件2）形式記錄，由責任醫師簽字確認，并根據評估結果及時調整用藥方案。對經復查評估，不符合臨床醫學診斷使用國談藥標準的參保患者，不再享受醫保報銷待遇。對未按照規定時限進行復查的，應當暫停或取消其相關醫保待遇。復查評估時間最長不超過一年，具體間隔時間由責任醫師確定。

第十條 參保患者原則上選擇1家國談藥定點醫療機構作為本人診治的定點醫療機構，也可以選擇1家國談藥定點零售藥店作為本人購取藥的定點零售藥店。

第十一條 參保患者省內異地就醫使用“雙通道”管理及單獨支付藥品發生的符合規定的費用，納入異地就醫直接結算；非直接結算的，由個人現金墊付后，回參保地零星報銷。實行跨省異地就醫備案參保患者，使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，根據國家跨省異地就醫相關規定結算，也可以由參保地醫保經辦機構根據規定進行報銷。

第四章 監督管理

第十二條 依托全省醫保信息系統，建立全省統一的“雙通道”管理藥品及單獨支付藥品經辦結算系統，實現不見面備案、資料傳輸、處方流轉、復查評估、實名制管理等線上經辦全流程管理。

第十三條 各級醫保經辦機構應當加強“雙通道”管理及單獨支付藥品的監督管理，將“雙通道”管理及單獨支付藥品使用納入醫保智能監控系統，實行全過程監管。

第十四條 國談藥定點醫藥機構、醫保責任醫師以及參保患者須依法依規實施診療和使用“雙通道”管理及單獨支付藥品。對發生下列情形之一的，由醫保部門按協議處理；涉嫌騙取醫療保障基金的按照《醫療保障基金使用監督管理條例》處理。

（一）國談藥定點醫療機構

1. 為參保人員提供虛假享受國談藥待遇的證明材料；

2. 為參保患者轉賣國談藥獲取非法利益提供便利；

3. 未按規定對“雙通道”管理及單獨支付藥品進行申請登記、采集并上報實名制管理所需的相關信息；

4. 造成醫療保障基金損失或嚴重不良社會影響的其他違法違規行為。

（二）國談藥定點零售藥店

1. 未落實“雙通道”管理及單獨支付藥品存儲、配送、使用等相關要求；

2. 未按照規定傳送“雙通道”管理及單獨支付藥品使用有關數據；

3. 偽造、變更“雙通道”管理及單獨支付藥品“進、銷、存”票據和賬目；

4. 為參保患者提供虛假享受國談藥待遇的證明材料，轉賣國談藥獲取非法利益提供便利；

5. 拒絕、阻擾或不配合醫保經辦機構開展對“雙通道”管理及單獨支付藥品智能審核和稽核工作；

6. 造成醫療保障基金損失或嚴重不良社會影響的其他違法違規行為。

（三）國談藥醫保責任醫師

1. 未執行實名制就醫購藥管理規定，核驗參保患者醫療保障憑證；

2. 偽造診斷評估材料，為不具備使用“雙通道”管理及單獨支付藥品資格的參保人員進行診斷評估確認使用國談藥；

3. 未嚴格遵守臨床用藥管理政策和規范，未按照規定履行“雙通道”管理及單獨支付藥品診斷確認、開具處方、復查評估等職責；

4. 造成醫療保障基金損失或嚴重不良社會影響的其他違法違規行為。

（四）參保人員

1. 將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2. 通過偽造、變更、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等方式，騙取“雙通道”管理及單獨支付藥品醫療保障待遇；

3. 利用享受“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

第五章  附則

第十五條 醫保部門管理的其他類型醫療保障人員，使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，參照本規程執行。

第十六條 本規程由江蘇省醫療保障局負責解釋。

第十七條 本規程自 2021 年8月1日起施行。