蘇醫保規〔2020〕1號

各設區市醫療保障局：

　　現將《江蘇省欺詐騙取基本醫療保險基金行政處罰裁量權適用規則（試行）》印發你們，請認真貫徹執行。

江蘇省醫療保障局

2020年7月8日

　　（此件公開發布）

江蘇省欺詐騙取基本醫療保險基金行政處罰裁量權適用規則（試行）

　　第一條 為規范江蘇省欺詐騙取基本醫療保險基金行政處罰裁量權的行使，維護定點醫藥機構和參保人員（以下簡稱行政相對人）的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監督條例》《江蘇省行政程序規定》等法律法規規章，結合我省工作實際，制定本規則。

　　第二條 我省各級醫療保障行政部門（以下簡稱行政部門）在對定點醫藥機構和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金（以下簡稱欺詐騙保行為）而實施行政處罰時，適用本規則。

　　第三條 行使行政處罰裁量權，應當以事實為依據、以法律為準繩，全面分析違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及行政相對人主觀過錯等因素，綜合裁量，合理確定應否給予行政處罰或者應當給予行政處罰的種類、幅度。

　　第四條 行政相對人有下列情形之一的，依法不予處罰：

　　（一）事實不清，證據不足的；

　　（二）違法行為顯著輕微并及時糾正，且沒有造成危害后果的；

　　（三）不滿 14 周歲的公民有違法行為的；

　　（四）精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；

　　（五）違法行為在2年內未被發現的；

　　（六）其他依法不予處罰的。

　　上述第五項，雖不再給予行政處罰，但應當追回基本醫療保險基金。

　　第五條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫療保險基金，并處騙取金額二倍的罰款：

　　（一）定點醫療機構騙取金額在100萬元以下的；

　　（二）定點零售藥店騙取金額在1萬元以下的；

　　（三）參保人員騙取金額在500元以下的。

　　第六條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫療保險基金，并處騙取金額三倍的罰款：

　　（一）定點醫療機構騙取金額超過100萬元至300萬元以下的；

　　（二）定點零售藥店騙取金額超過1萬元至5萬元以下的；

　　（三）參保人員騙取金額超過500元至1千元以下的；

　　（四）雖未達到本條（一）—（三）項數額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后2年內再次發生的。

　　第七條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫療保險基金，并處騙取金額四倍的罰款：

　　（一）定點醫療機構騙取金額超過300萬元至500萬元以下的；

　　（二）定點零售藥店騙取金額超過5萬元至10萬元以下的；

　　（三）參保人員騙取金額超過1千元至1萬元以下的；

　　（四）雖未達到本條（一）—（三）項數額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后1年內再次發生的。

　　第八條 行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫療保險基金，并處騙取金額五倍的罰款：

　　（一）定點醫療機構騙取金額超過500萬元的；

　　（二）定點零售藥店騙取金額超過10萬元的；

　　（三）參保人員騙取金額超過1萬元的；

　　（四）雖未達到本條（一）—（三）項數額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后6個月內再次發生的；

　　（五）組織、教唆他人實施欺詐騙保行為，造成惡劣社會影響的；

　　（六）其他社會危害后果特別嚴重的違法行為。

　　第九條 行政相對人有下列情形之一的，對應處罰降低一個檔次實施處罰：

　　（一）已滿 14 周歲不滿 18 周歲的公民實施違法行為的；

　　（二）立案調查后主動消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取基本醫療保險基金的；

　　（三）受他人脅迫有違法行為的；

　　（四）配合行政部門查處違法行為有立功表現的；

　　（五）其他依法應當從輕或者減輕處罰的。

　　符合上述情形，可以累計減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的二倍。

　　第十條 行政處罰的執法決定信息應當在作出執法決定之日起7個工作日內公開，公開的內容應當包括對行使自由裁量的事實、理由和依據，但法律、行政法規另有規定的除外。

　　第十一條 違法行為涉嫌構成刑事犯罪的，應當按照規定程序移交司法機關。

　　第十二條 本規則所稱基本醫療保險基金，是指職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險等基金。

　　第十三條 上級有規定的，從其規定。本規則由江蘇省醫療保障局負責解釋。

　　第十四條 本規則所稱“以下”均含本數。

　　第十五條 本規則自 2020 年11月1日起施行。