以科技和制度協(xié)同創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

——關(guān)于加快推廣中國(guó)版醫(yī)藥福利管理(C-1PBM )的建議

內(nèi)容摘要:醫(yī)藥福利管理(PBM)以科技和制  度協(xié)同創(chuàng)新推動(dòng)福利改善,現(xiàn)已在很多國(guó)家成功實(shí)踐，有效推動(dòng)了醫(yī)療、醫(yī)藥 、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。本文分析了中國(guó)版PBM(C PBM)的發(fā)展情況，指出了C-PBM有望成為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的動(dòng)力源、健康產(chǎn)業(yè)有序發(fā)展的突破口、健康中國(guó)戰(zhàn)略落康中國(guó)戰(zhàn)略落地的支撐點(diǎn)，找出了該模式目前發(fā)展中遇到的障礙問(wèn)題提出了加快推廣C-PBM的政策建議。

中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)人了新時(shí)代,我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。健康是美好生活需要的關(guān)鍵組成,人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。看病就醫(yī)問(wèn)題是社會(huì)矛盾的焦點(diǎn),以組建國(guó)家醫(yī)療保障局、成立國(guó)家衛(wèi)生和保健委員會(huì)等機(jī)構(gòu)改革為推動(dòng)，新-輪醫(yī)改的大幕已經(jīng)拉開(kāi)。破解醫(yī)改痼疾、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，需要廣泛借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)藥福利管理(Pharmacy Benefit Management,以下簡(jiǎn)稱“PBM”)是源于美國(guó)、實(shí)施了30多年、行之有效的醫(yī)藥流通創(chuàng)新模式,對(duì)于中國(guó)醫(yī)改具有重要借鑒意義。自2006年原國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦開(kāi)始研究PBM模式起,PBM中國(guó)化已跨越了十二個(gè)年頭,目前，中國(guó)版的PBM(C-PBM)已基本成型,有望成為未來(lái)醫(yī)改的重要突破口。

一、PBM是實(shí)踐檢驗(yàn)有效的科技與制度創(chuàng)新模式

PBM源于美國(guó)，醫(yī)保支出(特別是藥品支出)壓力增大是該模式產(chǎn)生的需求側(cè)因素,工業(yè)化與信息化的深度融合則為其奠定了供給側(cè)基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)三十多年發(fā)展，PBM已進(jìn)入成熟期,它以中心藥房為平臺(tái),通過(guò)信息化與工業(yè)化深度融合大幅提升醫(yī)藥流通效率，是實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要模式。

(一)PBM已成為保險(xiǎn)控費(fèi)和三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要手段

20世紀(jì)60年代，美國(guó)開(kāi)始出現(xiàn)管理式醫(yī)療,即健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization,簡(jiǎn)稱“HM0”),他們?cè)谑杖」潭A(yù)付費(fèi)用后，與保險(xiǎn)公司合作為特定參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)，逐步形成兩大基本醫(yī)療制度，即主要覆蓋65歲以上老人的Medicare以及主要覆蓋弱勢(shì)人群的Medicaid。同期,美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，1966-1970年Medicare年支出從16億美元驟升至71億美元。為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，美國(guó)政府開(kāi)始對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，第三方公司開(kāi)始介入保險(xiǎn)控費(fèi)和服務(wù)過(guò)程，PBM雛形初現(xiàn)。

此后，隨著疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups,簡(jiǎn)稱“DRGs”)以及家庭醫(yī)生服務(wù)的普及發(fā)展，借助PBM控費(fèi)的可行性得到了極大提升。以1986年美國(guó)快捷處方公司(Express Scripts Incorporation, 簡(jiǎn)稱“ESI”)成立為標(biāo)志，美國(guó)PBM模式正式誕生。此后，美國(guó)又出現(xiàn)了一批為保險(xiǎn)公司提供第三方服務(wù)的PBM企業(yè)。

到20世紀(jì)90年代，PBM企業(yè)逐步拓展業(yè)務(wù)，與藥企進(jìn)行商務(wù)談判，以降低藥品價(jià)格、提升藥品質(zhì)量和改善用藥效果。1996年，美國(guó)通過(guò)了HIPPA法案(Health Insurance Portability and Accountability Act),解決了醫(yī)療信息交互的標(biāo)準(zhǔn)和安全問(wèn)題，大大促進(jìn)了醫(yī)療大數(shù)據(jù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，以數(shù)據(jù)為重要支撐的PBM快速發(fā)展。

21世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)PBM行業(yè)發(fā)生了兒次重大并購(gòu)和重組，行業(yè)集中度及企業(yè)談判能力提高，逐漸形成了以快捷藥方公司、CVS健康集團(tuán)、聯(lián)合健康集團(tuán)(United Health)為代表的三大巨頭。PBM模式開(kāi)始推向其他國(guó)家輸出，德國(guó)澳大利亞等國(guó)家都先后引入，還有-些國(guó)家在自己的健康服務(wù)體系管理中借鑒了PBM模式的核心理念。

為應(yīng)對(duì)美國(guó)政府醫(yī)療政策調(diào)整帶來(lái)的巨大控費(fèi)壓力，美國(guó)健康領(lǐng)域發(fā)生了幾件大規(guī)模并購(gòu)事件。2017年12月，CVS以690億美元收購(gòu)健康險(xiǎn)巨頭安泰保險(xiǎn)金融集團(tuán)（Aetna）。2018年3月，美國(guó)最大商業(yè)保險(xiǎn)公司之一信諾保險(xiǎn)（Cigna Corp）以總價(jià)約670億美元收購(gòu)ESI。

綜上，經(jīng)過(guò)三十多年發(fā)展，PBM在美國(guó)迅猛崛起，并逐步在其他國(guó)家得到推廣。

(二)PBM同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)和慢病管理等多重目標(biāo)

醫(yī)藥福利管理(PBM)核心是通過(guò)信息化和工業(yè)自動(dòng)化等技術(shù)手段，在醫(yī)院(醫(yī)生)、藥房（藥師）藥品生產(chǎn)企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)，用最低成本、最高效率保障慢性病患者的治療方案合理性與藥品供應(yīng)有效性，通過(guò)智能引擎和工業(yè)4.0等高科技手段創(chuàng)造費(fèi)用結(jié)余，讓利于醫(yī)保和患者；防止過(guò)度醫(yī)療和大處方，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，大幅度降低藥品總費(fèi)用。PBM模式包括四個(gè)基本組成：

1、健康管理

PBM模式的健康管理基于病例、處方、藥店等方面的大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療結(jié)束之后通過(guò)病例數(shù)據(jù)分析，為患者制定出個(gè)性化的健康管理方案，提高健康服務(wù)質(zhì)量。

2、醫(yī)生監(jiān)控

通過(guò)不斷積累和深人分析,形成醫(yī)生臨床診療的合理路徑及合理用藥規(guī)則的數(shù)據(jù)庫(kù)，并將數(shù)據(jù)庫(kù)嵌入到醫(yī)院信息化系統(tǒng)，進(jìn)而監(jiān)控醫(yī)生治療和藥品處方流通，控制醫(yī)療開(kāi)支。

3、藥品流通

一方面與藥房/藥店合作，建立藥店網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟;另一方面與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行采購(gòu)議價(jià),集中采購(gòu)藥品，降低醫(yī)藥差價(jià),防止藥價(jià)虛高。

4、費(fèi)用控制

通過(guò)患者的健康管理以及醫(yī)生行為監(jiān)控，避免過(guò)度醫(yī)療,從而減少保險(xiǎn)公司和患者的醫(yī)療支出。

總之,PBM以科技和制度創(chuàng)新推動(dòng)福利改善,有效協(xié)調(diào)了多方利益，提高了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的協(xié)同性,改善了慢病患者的健康管理。

二、尋找市場(chǎng)與政府再平衡是新一輪醫(yī)改的主題

改革開(kāi)放前,我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制采用的是計(jì)劃模式，以追求公益性為根本目標(biāo)。改革以來(lái),我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制開(kāi)始朝著市場(chǎng)化方向邁進(jìn),先后經(jīng)歷了市場(chǎng)化導(dǎo)向、公益回歸導(dǎo)向兩大階段，目前正在向第三階段——市場(chǎng)與政府的再平衡邁進(jìn)。

(一)計(jì)劃體制期(1949-1978)

新中國(guó)成立后，我國(guó)堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合的方針路線,初步建立了覆蓋農(nóng)村和城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

(二)市場(chǎng)化導(dǎo)向期(1978-2005)

改革開(kāi)放以來(lái),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域市場(chǎng)化步伐的加快，包括醫(yī)藥衛(wèi)生在內(nèi)的社會(huì)公共服務(wù)領(lǐng)域也在逐步引人市場(chǎng)機(jī)制，朝著市場(chǎng)化方向邁進(jìn),先后經(jīng)歷了三個(gè)階段。

1、改革孕育期(1978- 1984)

改革開(kāi)放后,國(guó)家提出運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)，重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作,探索建立激勵(lì)機(jī)制,同時(shí)探索推進(jìn)醫(yī)療主體多元化,但較少涉及體制變革。

2、放權(quán)讓利期( 1984-1992)

1984年10月,中共十二屆三中全會(huì)通過(guò)《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，標(biāo)志著包括醫(yī)改在內(nèi)的城市經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開(kāi),醫(yī)改紀(jì)元正式開(kāi)啟。這一時(shí)期改革的核心思想是模仿國(guó)企改革思路，政府投入減少，同時(shí)對(duì)醫(yī)院放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。

3、市場(chǎng)化加快期( 1992 -2005 )

1992年小平同志南方講話及黨的十四大確立了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)目標(biāo)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制快速轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化,其中最引人注目的就是公立醫(yī)院拍賣或委托民營(yíng)機(jī)構(gòu)托管。

(三)回歸公益導(dǎo)向期(2005 -2016)

2003年SARS事件所暴露的政府缺位問(wèn)題引發(fā)了對(duì)醫(yī)改方向的反思。2006 年9月,11個(gè)部委聯(lián)合成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組,新一輪醫(yī)改啟動(dòng)。2009年3月5日,《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))發(fā)布,理念是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此后,公立醫(yī)院改革、“兩票制”、分級(jí)診療及家庭醫(yī)生簽約等都是改革焦點(diǎn)。客觀而言,看病難、看病貴問(wèn)題有所緩解,本輪醫(yī)改取得顯著成效,但未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，距離人民對(duì)美好生活向往的需求，還存在巨大差距。

（四）健康中國(guó)戰(zhàn)略期(2016年至今)

2016年8月19-20日，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開(kāi)，健康中國(guó)戰(zhàn)略提出,新一輪醫(yī)改大幕徐徐拉開(kāi)。2016年10月25日,中共、國(guó)務(wù)院印發(fā)并實(shí)施了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》。2017 年召開(kāi)的黨的十九大對(duì)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略進(jìn)行了總體部署。2018年兩會(huì)討論通過(guò)新一輪機(jī)構(gòu)改革方案，決定組建國(guó)家醫(yī)療保障局和成立國(guó)家衛(wèi)生與健康委員會(huì)，新一輪醫(yī)改的組織準(zhǔn)備已經(jīng)做好。

我們認(rèn)為,未來(lái)醫(yī)改實(shí)踐應(yīng)避免過(guò)度市場(chǎng)化和政府大包大攬兩種極端方式，堅(jiān)持以社會(huì)公益為導(dǎo)向，以滿足人民美好健康需要為目標(biāo)，充分發(fā)揮市場(chǎng)和社會(huì)的作用，補(bǔ)足健康服務(wù)供給不平衡不充分的短板。

三、C-PBM是聯(lián)動(dòng)三醫(yī)推進(jìn)醫(yī)改的重大制度創(chuàng)新

PBM自2009 年落地中國(guó)已近十年,先后經(jīng)歷益賽海虹版、蕪湖版和患者版三階段，中國(guó)版的PBM模式逐漸成熟并取得積極成效,未來(lái)幾年有望成為推動(dòng)中國(guó)醫(yī)改的重要引擎。

(一)1.0版本:2009年推出的醫(yī)保控費(fèi)智能審核系統(tǒng)

2009年，海虹控股與美國(guó)ESI公司合作，將PBM模式中的信息化管理系統(tǒng)抽取出來(lái)，設(shè)計(jì)出醫(yī)保智能審核系統(tǒng),搭建醫(yī)保  基金智能管理平臺(tái),同期，人社部也將普及智能審核系統(tǒng)作為實(shí)施醫(yī)保控費(fèi)工作的重要抓手。但這一模式只解決了醫(yī)保信息化管理的部分任務(wù)，尚未解決患者用藥供應(yīng)和健康管理問(wèn)題。

（二）2.0版本：2013年試點(diǎn)成功的蕪湖PBM模式

2013年10月，北京萬(wàn)戶良方科技發(fā)展有限公司(簡(jiǎn)稱“萬(wàn)戶良方”)在國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一屆專家咨詢委員、西安交通大學(xué)兼職教授房志武的帶領(lǐng)下,在蕪湖探索開(kāi)展新一輪PBM試點(diǎn)。2015年5月，萬(wàn)戶健康PBM模式安徽蕪湖市試點(diǎn)啟動(dòng)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)出了多方共贏的“萬(wàn)戶健康PBM模式”，其特點(diǎn)是依賴科技創(chuàng)新工具另辟蹊徑破解醫(yī)改僵局。該模式主要由三部分組成:

一是硬件建設(shè)。萬(wàn)戶良方引進(jìn)美國(guó)成熟設(shè)備，建設(shè)自動(dòng)化程度達(dá)到工業(yè)4.0級(jí)別、投資近億元的“城市慢病中心藥房”，極大減少無(wú)效流通成本與人工成本。

二是軟件與服務(wù)管理。應(yīng)用自主研發(fā)的“萬(wàn)戶健康PBM規(guī)則引擎”，對(duì)老人和慢病會(huì)員進(jìn)行統(tǒng)一的智能化、個(gè)性化管理，解決老齡人口和慢病患者的合理用藥、供藥保障降低藥費(fèi)及長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)等難題。

三是藥費(fèi)管理。通過(guò)創(chuàng)新發(fā)展形成的藥費(fèi)結(jié)余與慢病患者分享，為慢病患者提供20%的額外藥費(fèi)報(bào)銷。

截至2017年底，蕪湖市萬(wàn)戶良方PBM項(xiàng)目覆蓋全市76家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，近7萬(wàn)慢病患者加人。C-PBM模式在沒(méi)有政府投人或補(bǔ)貼條件下,通過(guò)科技創(chuàng)新和體制創(chuàng)新探索出一條醫(yī)改之路。

第一,提高患者福利。C-PBM方便了患者購(gòu)藥取藥，通過(guò)家庭醫(yī)生指導(dǎo)保證了合理用藥，取藥當(dāng)日直返10-20%費(fèi)用,減輕了患者負(fù)擔(dān),增強(qiáng)了醫(yī)改獲得感。

第二,推動(dòng)分級(jí)診療。在調(diào)研中我們了解到,隨著C-PBM的引入,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診量普遍增長(zhǎng)30-40%，收入增長(zhǎng)40%左右,純醫(yī)療收人增長(zhǎng)10%以上;社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配置目錄更加豐富,滿足了患者分級(jí)診療對(duì)藥品種類的需求;C-PBM已成為社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生簽約與健康管理的有力抓手,家庭醫(yī)生真實(shí)簽約率高達(dá)80%以上。

第三，助力醫(yī)保控費(fèi)。中心藥房的醫(yī)保模式藥品結(jié)算是由社區(qū)醫(yī)院代收代付進(jìn)行結(jié)算，仍然在醫(yī)保監(jiān)管體系內(nèi),沒(méi)有增加風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，作為PBM中國(guó)化的試點(diǎn)，蕪湖PBM模式還存在亟需改善之處。我們通過(guò)蕪湖調(diào)研發(fā)現(xiàn),PBM模式在實(shí)際運(yùn)行中主要存在以下兩方面體制機(jī)制障礙:

一是零售商向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配送藥品的合規(guī)性問(wèn)題。零售商向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配送藥品尚不符合相關(guān)規(guī)定,制約了零售企業(yè)的規(guī)范與發(fā)展。PBM中心藥房向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品的流通行為，只是地方政府特許下的改革試驗(yàn)。另外，中心藥房和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)零售單位之間開(kāi)票記賬如何納人采購(gòu)體系，也是財(cái)政收支方面一大“政策堵點(diǎn)”。

一是醫(yī)保接軌和財(cái)政結(jié)算問(wèn)題。首先，PBM模式是以醫(yī)保資源高效使用為盈利點(diǎn)，但目前其管理系統(tǒng)未能與醫(yī)保系統(tǒng)接軌，醫(yī)院處方(或脫敏后的忠者信息)不能向中心藥房開(kāi)放，這導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)患者處方發(fā)放藥品需要重新錄入和核對(duì)，增加了審方時(shí)間成本。其次，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與PBM公司之間按月結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的方式雖在弋江區(qū)試點(diǎn)并向財(cái)政局備案,但未得到國(guó)家、省、市的認(rèn)可，全國(guó)各地市目前基本不允許社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并向零售藥房進(jìn)行支付結(jié)算,蕪湖市其他區(qū)也尚未執(zhí)行。

(三)3.0版本:2018年三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的太原模式

在蕪湖試驗(yàn)(2.0版)基礎(chǔ)上,針對(duì)原有模式存在的弊端,萬(wàn)戶良方正在積極推進(jìn)保險(xiǎn)福利改革(3.0版)，目前,該模式正在太原等地推廣。2018年6月6日，太原市醫(yī)改辦、太原市衛(wèi)計(jì)委、太原市人社局、太原市發(fā)展改革委等五部門聯(lián)合印發(fā)了《太原市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病藥品公益保障制度改革PBM項(xiàng)目試點(diǎn)實(shí)施方案》(并醫(yī)改辦〔2018〕3號(hào)),在尖草坪區(qū)、萬(wàn)柏林區(qū)試點(diǎn)PBM項(xiàng)目。3.0版本在很大程度上克服了蕪湖模式出現(xiàn)的問(wèn)題,特色包括:

第一,同步建立全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。在應(yīng)用中心藥房管理系統(tǒng)指導(dǎo)基層醫(yī)生合理用藥的同時(shí),萬(wàn)戶良方充分發(fā)揮全科醫(yī)師專家資源優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)能力和健康管理水平培訓(xùn)。

第二，開(kāi)啟慢病患青和家庭醫(yī)生雙向激勵(lì)新模式。除了通過(guò)藥品供給側(cè)改革形成的費(fèi)用結(jié)余外，利用藥品中心式供應(yīng)所建立的信息化系統(tǒng)，與醫(yī)保系統(tǒng)形成聯(lián)動(dòng)，建立“好醫(yī)好報(bào)”系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行監(jiān)督和獎(jiǎng)懲，建立良性激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、百姓、醫(yī)保，政府共贏。

第三，建立藥品全程監(jiān)督溯洲源管理新機(jī)制。在監(jiān)控藥品質(zhì)量和價(jià)格的同時(shí)，萬(wàn)戶中心藥品采用“一物一碼”，在最小銷售單位包裝上附電子監(jiān)管碼，實(shí)現(xiàn)藥品正向、反向追溯，建立安全監(jiān)管新機(jī)制。

四、C-PBM已基本成熟具備向全國(guó)推廣的可行性

我們認(rèn)為，經(jīng)過(guò)近十年的探索,PBM中國(guó)化已經(jīng)逐步走向成熟,具備向全國(guó)推廣的基礎(chǔ)，它以保護(hù)患者利益為根本出發(fā)點(diǎn)，有效地實(shí)現(xiàn)了各方利益協(xié)同:

（一）C-PBM容易得到政府部門支持

首先,引進(jìn)該項(xiàng)目無(wú)需政府投人,容易得到財(cái)政部門支持。其次,醫(yī)保支付非但沒(méi)有增加，反而能降低患者自費(fèi)部分支出，因此容易得到醫(yī)保部門響應(yīng)。再次，該模式有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約，衛(wèi)生部門非常歡迎。最后，從長(zhǎng)期看通過(guò)中心式藥房模式可以做到70-80%藥品可追溯，因此它容易得到藥品流通和監(jiān)管部門的支持。

（二）C-PBM不會(huì)受到大醫(yī)院的反對(duì)

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，特別是藥品零差率銷售和藥占比監(jiān)測(cè)指標(biāo)的嚴(yán)格控制，大醫(yī)院對(duì)龐大的慢病藥物供應(yīng)不再有動(dòng)力,引進(jìn)該項(xiàng)目不會(huì)有來(lái)自大醫(yī)院的反對(duì)。

(三)C-PBM受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)歡迎家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖已全面推行,但醫(yī)保、財(cái)政等外部激勵(lì)政策難以出臺(tái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也缺乏向患者讓利的能力，PBM項(xiàng)目引入可增加慢病患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的粘性，同時(shí)增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益,因此必然會(huì)受到它們歡迎。

(四)C-PBM并不會(huì)受到醫(yī)藥行業(yè)的抵制

首先，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不會(huì)受到PBM的不利影響，反而可以通過(guò)縮短流通環(huán)節(jié)而提高需求響應(yīng)速度。其次，在醫(yī)藥流通體系中慢性病用藥量大、配送成本高,但利潤(rùn)不高，因此它不會(huì)受到大型配送商的反對(duì)。第三，C-PBM通過(guò)改變患者購(gòu)藥行為，重構(gòu)醫(yī)藥流通渠道，將會(huì)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)體系中的既得利益構(gòu)成沖擊,形成擠出效應(yīng),但這一群體屬手不創(chuàng)造價(jià)值的食利階層,本該被清理。最后,該模式會(huì)將慢病患者從傳統(tǒng)零售藥店倒流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而影響傳統(tǒng)藥店的部分業(yè)務(wù),但這類慢病藥不是零售藥店的主要利潤(rùn)來(lái)源，并且這也是正常的市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)行為。

面對(duì)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)和正在推出的新醫(yī)改，越來(lái)越多的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)有識(shí)之士認(rèn)識(shí)到必須轉(zhuǎn)型發(fā)展，擁抱科技創(chuàng)新、數(shù)字經(jīng)濟(jì)的新時(shí)代，適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新要求，順應(yīng)國(guó)家醫(yī)保控費(fèi)日益嚴(yán)格、人民健康需求不斷提高的新趨勢(shì)。當(dāng)然，我國(guó)的改革已經(jīng)進(jìn)入到攻堅(jiān)期,任何一項(xiàng)改革都涉及深刻的利益調(diào)整，推廣C-PBM模式也需要凝聚共識(shí)，形成合力，真正長(zhǎng)效化地解決中國(guó)醫(yī)改問(wèn)題。

五、推廣C-PBM促進(jìn)健康快在全國(guó)落地

為了滿足人民對(duì)美好生活的向往，貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，建議在總結(jié)前期C-PBM實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地實(shí)際，在全國(guó)逐步推廣。

(一)發(fā)展目標(biāo)

按照2020年C-PBM推廣體系基本成型，2025形成業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，2030年走向成熟的目標(biāo)進(jìn)行推進(jìn)。

1、二零成型(至2020年)

借力新醫(yī)改和新醫(yī)保局成立契機(jī),用年左右時(shí)間，使得C-PBM成為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)城的共識(shí)模式及推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重要抓手，制定完成行業(yè)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一批行業(yè)骨干企業(yè)加入，推動(dòng)開(kāi)展大范圍地區(qū)試點(diǎn)，覆蓋我國(guó)1/10以上數(shù)量的地級(jí)市(40個(gè)以上城市)。

2、二五成網(wǎng)(至2025年)

在各方共識(shí)和大范圍試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，再通過(guò)五年左右努力，絕大多數(shù)行業(yè)骨干企業(yè)加入,PBM模式覆蓋全國(guó)超過(guò)1/3的地級(jí)以上城市(100個(gè)以上城市),C-PBM內(nèi)涵更豐富，業(yè)務(wù)模式更多樣，初步形成全國(guó)的C-PBM網(wǎng)絡(luò)體系。

3、三零成熟(至2030年)

按照《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要)提出的“主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國(guó)家行列“要求，C-PBM成為支非中國(guó)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)，形成一批運(yùn)行高效、健康發(fā)展的PBM服務(wù)企業(yè),中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)人健康發(fā)展的成模期，PBM模式實(shí)現(xiàn)了全國(guó)覆蓋。

(二)實(shí)施路徑

為了實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，我們提出了以下實(shí)施路徑:明晰發(fā)動(dòng)思路，凝聚廣泛共識(shí)；爭(zhēng)取中央支持，納入國(guó)家戰(zhàn)略；因地制宜推廣，上下協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)；建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化平臺(tái)支撐；構(gòu)建產(chǎn)業(yè)生態(tài)，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

(三)主要措施

1、將C-PBM納人國(guó)家新醫(yī)改戰(zhàn)略，聯(lián)合醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等領(lǐng)域的學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)、專家學(xué)者、行業(yè)龍頭成立“中國(guó)醫(yī)藥福利管理研究院”(China PBM Institute)，共同制定C-PBM戰(zhàn)略框架，確定推廣路線圖和時(shí)間表。在此基礎(chǔ)上，向國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局、商務(wù)部、國(guó)家發(fā)展改革委等主管部門，以及中央全面深化改革委員會(huì)、全國(guó)人大、全國(guó)政協(xié)等黨和國(guó)家機(jī)關(guān)上報(bào)，爭(zhēng)取得到黨和政府的理解和支持。

2 、C-PBM要對(duì)接國(guó)家重要方針和新機(jī)構(gòu)重要職能。按照國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議加快發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的重要精神，未來(lái)C-PBM可形成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)+醫(yī)療健康+智慧供應(yīng)鏈(或產(chǎn)業(yè)鏈)”，真正實(shí)現(xiàn)“信息多跑路,患者少跑腿”。同時(shí),結(jié)合新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局主要職責(zé)及其成立目的,C-PBM應(yīng)積極配合新機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)完善,藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)政策制定實(shí)施，醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理等方面改革舉措，在不斷提高醫(yī)療保障水平和醫(yī)保資金合理使用效率方面發(fā)揮積極效能。

3、宣傳推廣地方C-PBM試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。在地方擴(kuò)大試點(diǎn)的同時(shí)，進(jìn)一步總結(jié)提煉蕪湖、南京、棗莊、太原等地的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)大會(huì)論壇、報(bào)刊雜志、內(nèi)參渠道等進(jìn)行積極宣傳推廣，讓相關(guān)行業(yè)及公眾了解和支持這一模式。

4、制定C-PBM行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。在相關(guān)政府部門指導(dǎo)下，聯(lián)合相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì),組織制定《中國(guó)醫(yī)藥福利管理國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》、《中心式藥房建設(shè)及運(yùn)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)》,指導(dǎo)C-PBM行業(yè)健康、高效、可持續(xù)發(fā)展。

5、組織C-PBM模式學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。針對(duì)政府官員、全科醫(yī)生、PBM從業(yè)人員、投資者等組織不同內(nèi)容、不同類型、不同規(guī)模的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)、海外考察活動(dòng)，為C-PBM發(fā)展奠定人才基礎(chǔ)。

(四)幾點(diǎn)建議

除了上述措施外，從蕪湖試點(diǎn)實(shí)踐出發(fā),針對(duì)其中一些關(guān)鍵障礙提出以下具體改革建議:

一是向PBM慢病管理中心藥房開(kāi)放醫(yī)保結(jié)算資質(zhì)。建議醫(yī)保部門為PBM中心藥房設(shè)立專用的醫(yī)保結(jié)算賬戶，便于醫(yī)保部門和PBM中心藥房的控費(fèi)系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接。通過(guò)PBM賬戶的系統(tǒng)對(duì)接監(jiān)控每個(gè)患者、每張?zhí)幏降挠盟幒侠砗弦?guī)狀況，獲得PBM中心藥房精確到患者和醫(yī)生的藥費(fèi)使用分析報(bào)告,為今后的醫(yī)保支付制度改革做好技術(shù)準(zhǔn)備。同時(shí),醫(yī)保部門同意在各社區(qū)醫(yī)院增設(shè)PBM中心藥房醫(yī)保結(jié)算點(diǎn)，或移動(dòng)POS的多點(diǎn)移動(dòng)結(jié)算，以實(shí)現(xiàn)PBM中心藥房在每個(gè)社區(qū)醫(yī)院的代收代付醫(yī)保結(jié)算。

二是開(kāi)放處方電子對(duì)接和脫敏后的患者健康信息跟蹤系統(tǒng)。建議對(duì)PBM中心藥房開(kāi)放“脫敏后的患者健康信息”，以便PBM中心藥房幫助評(píng)估家庭醫(yī)生的處方質(zhì)量和患者健康管理的質(zhì)量，并對(duì)不合理、不合規(guī)的處方進(jìn)行事前干涉、事中管理和事后處理。

三是加強(qiáng)跨部門協(xié)調(diào)打破傳統(tǒng)藥品分銷供應(yīng)模式。衛(wèi)生部門批準(zhǔn)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心藥房的藥品供應(yīng)設(shè)立虛擬庫(kù)存。藥監(jiān)部門批準(zhǔn)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為簽約患者的藥品暫存點(diǎn),批準(zhǔn)中心藥房把患者處方的藥品配送到相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)院，在患者復(fù)診后獲得藥品。醫(yī)保部門提供藥品定價(jià)依據(jù),幫助PBM藥品參照市屬大醫(yī)院同等定價(jià),同意開(kāi)放醫(yī)藥結(jié)算賬戶，便于中心藥房和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥房無(wú)縫銜接。

受中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)創(chuàng)新促進(jìn)分會(huì)委托，國(guó)家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所開(kāi)展了《PBM商業(yè)模式對(duì)中國(guó)醫(yī)改的價(jià)值與市場(chǎng)環(huán)境研究》課題研究。在廣泛的行業(yè)座談、專家論證和實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上,形成了本研究成果。

——來(lái)源:國(guó)家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所《體制與管理》